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填写就诊人信息
姓名：
*性别：
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男
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女
证件类型：
身份证号
证件号码：
年龄：
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*就诊人体重：
KG(千克)
*就诊人身高：
CM(厘米)
就诊人血压(高压)：
mmHg
就诊人血压(低压)：
mmHg
*空腹血糖：
mmol/L
1、
*发现糖尿病患病史
2、
*当地医院诊断结果
糖尿病
消渴病
糖尿病前期
3、
*当地就诊医院名称
4、
*当地医院就诊时间
🕐
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›
5、
口腔感觉
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6、
饮食情况
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7、
每日饮水量
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8、
体重变化
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9、
脂肪肝程度
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10、
肢体感觉
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11、
睡眠情况
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12、
眼睛情况
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13、
头部感觉
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14、
出汗情况
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15、
皮肤情况
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16、
小便情况
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17、
大便情况
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18、
腰肾情况
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20、
既往史
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21、
外伤史
有
无
22、
手术史
有
无
23、
过敏史
有
无
24、
家族病史
有
无
25、
妊娠哺乳史
有
无
26、
舌苔照片
预览
删除
27、
检查报告
请上传线下就诊检查报告、病历、彩超等彩像科检查图片
预览
删除
备注
是
否
我已阅读并同意
《互联网诊疗知情同意书》
及
《中药委托加工和配送协议》
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